10.1. Prezentare generala b9k12kv
Trasatura centrala consta in destructurarea functiilor integrate: constiinta, memorie, identitate, perceptia mediului inconjurator. Destructurarea poate surveni brusc sau insidios si poate fi temporara sau cronica.

Disociere versus represie
Represia -; se refera la procesul de blocare a unor continuturi informationale, care nu intra in campul constiintei si sunt legate prin cathesis de o pulsiune sexuala sau agresiva.
Disocierea - este un mecanism coping ce consta in fragmentarea cunostintelor referitoare la sine si modificari in modul de autopercepere; anumite continuturi informationale sunt separate si mentinute la o parte de celelalte; scoaterea unui continut informational din constiinta survine cand acesta este legat de un continut afectiv negativ.

Din aceasta categorie fac parte cinci tulburari:
1. Amnezia disociativa -; are ca si caracteristica principala incapacitatea de a-si aminti informatie cu relevanta personala, de regula de natura traumatica sau stresanta si care nu se datoreaza unei tulburari organice sau uitarii naturale; exista cateva tipuri de amnezii disociative:
- amnezie localizata -; incapacitatea de a-si aminti continuturi informationale bine circumscrise in timp, de obicei in primele ore dupa un eveniment extrem de traumatic;
- amnezie selectiva -; incapacitatea de a-si aminti fragmente de informatie dintr-o perioada circumscrisa in timp; survine dupa evenimente traumatice sau stresante;
- amnezie generalizata -; lipsa amintirilor se refera la intreaga viata a individului (apare mai rar);
- amnezie continua -; incapacitate de a-si aminti informatia / evenimentele de la momentul unei traume pana in prezent;
- amnezie sistematizata -; se refera la pierderea memoriei pentru anumite categorii de informatie (ex., informatia legata de o persoana anume).
2. Fuga disociativa - se manifesta prin deplasarea de la domiciliu sau locul de munca, cu asumarea unei noi identitati si confuzie vis a vis de identitatea anterioara;
3. Tulburare de identitate disociativa (anterior cunoscuta sub denumirea de MPD) -; se caracterizeaza prin prezenta uneia sau mai multor identitati diferite sau personalitati (patternuri de raspunsuri stabile ce apar in contexte diferite) ce controleaza comportamentul individului, dublata de incapacitatea de a-si aminti informatie cu relevanta personala; uneori personalitatile sunt total distincte, domina comportamentul si sunt amnezice fata de prezenta celorlalte, alteori o personalitate domina dar constientizeaza prezenta celorlalte si comunica cu acestea. Trecerea de la o personalitate la alta este insotita de amnezie (acceptiunea clasica) si survine brusc, intr-un interval de secunde. Personalitatile pot fi extrem de diferite, deosebindu-se prin caracteristicile psihologice, patternul cerebral, raspuns la testele de personalitate si inteligenta si chiar aspecte neurofiziologice.
4. Tulburare de depersonalizare -; are ca si trasatura de baza sentimentul detasarii de propriul corp sau minte, cu pastrarea contactului cu realitatea; apare sentimentul observarii din exterior a propriei persoane si procese mentale.
5. Tulburare disociativa nespecificata -; este o categorie ce include tulburari caracterizate prin simptome disociative, care nu satisfac criteriile necesare pentru diagnosticarea uneia dintre tulburarile anterioare; este o categorie utilizata pentru a cuprinde: elemente legate de derealizare, in lipsa depersonalizarii, starile comatoase neasociate cu o conditie medicala generala, starile disociative care apar la subiectii supusi unor proceduri de persuasiune, sindromul Ganser (are ca si caracteristica raspunsul alaturi) atunci cand nu apare asocierea cu fuga sau amnezia disociativa, transa disociativa (specifica diferitelor culturi si religii).
! nu se considera patologice manifestarile care apar in cadrul practicilor religioase sau a unor activitati culturale, care fac parte din obiceiurile anumitor comunitati, cu exceptia situatiilor ce implica distres si dizabilitate.

Aspecte legate de evaluare:
- aproape in toate cazurile, trecerea de la o personalitate la alta se face pe fondul unui eveniment stresant;
- Scala Experientelor Disociative evalueaza gradul de disociere;
- aplicand aceasta scala s-a constat ca, dintre pacientii diagnosticati cu tulburare de identitate disociativa:
90% - declara ca exista o alta persoana in interiorul lor
87% - declara ca aud voci care le vorbesc
82% - declara ca aud voci care vin din interiorul lor
81% - simt ca o alta persoana ii controleaza
81% - au amnezie pentru evenimente petrecute in copilarie
73% - cand vorbesc despre propria persoana mai spun si “noi”
70% - declara ca exista o alta persoana in interiorul lor care poarta un alt nume
62% - nu-si amintesc de lucruri pe care cei din jur spun ca le-au facut
56% - traiesc sentimente de derealizare
44% - nu recunosc persoane care se comporta familiar cu ei
42% - observa ca dispar anumite obiecte din jurul lor
31% - observa ca apar, nejustificat, diferite obiecte in jurul lor
27% - in diferite momente, au scrisuri diferite

10.2. Factori predispozanti
- Situatii extrem de stresante, evenimente traumatice, abuzuri fizice si sexuale, consumul de alcool.

10.3. Epidemiologie / IV. Evolutie si prognostic / V. Etiologie / VI. Diagnostic DSM IV / VII. Diagnostic diferential

10.3.1. AMNEZIA DISOCIATIVA

Epidemiologie
- dintre toate tulburarile disociative are prevalenta cea mai mare;
- apare mai frecvent la femei decat la barbati;
- apare mai frecvent in perioadele de criza si probleme sociale (razboaie, dezastre naturale).

Evolutie si prognostic
- instalarea si terminarea pot fi bruste sau gradate;
- recuperarea este completa si recurenta rara;
- de regula, se inregistreaza mai multe episoade de amnezie disociativa la acelasi individ.

Mecanisme etiologice
Sunt de ordin psihologic, persoana incearca sa scoata din constiinta informatii puternic incarcate afectiv negativ.

Tipul tulburarii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Amnezia disociativa A. aparitia unui sau mai multor episoade in care persoana nu-si poate aminti informatie cu relevanta personala, de regula de natura stresanta sau traumatica, si care nu se datoreaza uitarii naturale;
B. tulburarea nu se datoreaza unei afectiuni neurologice sau consumului de substante;
C. simtomele cauzeaza distres si /sau dizabilitate.

Diagnostic diferential
Amnezia disociativa
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential Indici de diferentiere
Delirium si dementa - In delirium si dementa, tulburarile de memorie apar intr-un context mai larg de deficite cognitive, de limbaj, afective, atentionale, perceptuale si comportamentale.
Crizele epileptice - In crizele epileptice, tulburarea de memorie are un debut brusc si este insotita de simptome motorii si traseu EEG atipic.
Tulburare amnezica datorata consumului de substante, leziunilor cerebrale sau unei conditii medicale generale - elementul de diferentiere consta in legatura etiologica directa dintre simptomele de amnezie si consumul de substante sau problemele de ordin somatic;
- amnezia este, in principal, anterograda, cu pastrarea capacitatii de a achizitiona informatii noi (tulburare amnezica) versus amnezie, in principal, retrograda (leziuni cerebrale) si tulburari de achizitie a informatiei noi (intoxicatie cu substante).
Fuga disociativa sau tulburarea de identitate disociativa - daca amnezia disociativa apare exclusiv in cursul acestor tulburari, nu se mai pune un diagnostic aditional de tulburare amnezica.
Tulburarea de depersonalizare - daca simptomele de depersonalizarea apar exclusiv pe perioada amneziei disociative nu se mai pune diagnosticul de tulburare de depersonalizare.
Stresul acut posttraumatic, tulburarii de somatizare sau PTSD - daca simptomele de amnezie apar exclusiv in cursul PTSD, tulburarii de somatizare sau stresului acut traumatic, nu se mai pune diagnosticul de tulburare amnezica.
Simulare - de regula, persoanele cu amnezie disociativa au scoruri mari la testele de hipnotizabilitate si capacitate disociativa; indivizii simulanti prezinta o simptomatologie florida si urmaresc un beneficiu extern.
Declinul cognitiv datorat varstei Inaintate sau forme nonpatologice de amnezie - elementul principal de diferentiere consta in nivelul distresului si dizabilitatii implicate;
- exista si forme nonpatologice de amnezie infantila, posthipnotica, pentru evenimentele din vis sau uitare naturala.
10.3.2. FUGA DISOCIATIVA

Epidemiologie
- in populatia generala, prevalenta este de 0,2 %, cu tendinta de crestere pe perioada crizelor sau a evenimentelor limita (razboaie, catastrofe naturale).

Evolutie si prognostic
- recuperarea este rapida si recurenta rara
- dureaza de la zile la saptamani sau luni
- debutul simptomatologiei se leaga, de regula, de prezenta unor evenimente traumatice sau stresante;
- pe perioada fugii, persoanele duc o existenta “gri”, fara a atrage atentia celor din jur.

Mecanisme etiologice
- se refera la motivatia de a scapa de evenimente dureroase din punct de vedere emotional.

Tipul tulburarii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Fuga disociativa A. deplasarea de la domiciliu sau locul de munca, asociata cu incapacitatea de a-si aminti trecutul;
B. asumarea unei noi identitati (partial sau total) si confuzie vis a vis de identitatea adevarata;
C. tulburarea nu se datoreaza consumului de substante sau unei afectiuni medicale generale (ex., epilepsie de lob temporal);
D. simptomele cauzeaza distres si / sau dizabilitate.

Diagnostic diferential
Fuga disociativa
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential Indici de diferentiere
Crize de epilepsie - deplasare de acasa cu pierderi de memorie (fuga disociativa) versus deplasare sau comportamente lipsite de scop insotite de tulburari motorii, stereotipii, tulburari perceptive, traseu EEG atipic (fuga epileptica).
Episoade maniacale - deplasare de acasa cu scop bine definit, manifestari de grandoare ce atrag atentia celor din jur, fara asumarea unei noi identitati (episoade maniacale) versus deplasare de acasa aparent lipsita de scop, cu asumarea unei noi identitati (fuga disociativa).
Schizofrenie - in fuga disociativa nu apar simptome negative sau delir;
- in schizofrenie, dificultatile de redare a evenimentelor de pe parcursul deplasarii se pot datora nu amneziei ci vorbirii dezorganizate.
Simulare - de regula, persoanele cu fuga disociativa au scoruri mari la testele de hipnotizabilitate si capacitate disociativa; indivizii simulanti prezinta simptome disociative chiar in timpul interviurilor sub hipnoza si urmaresc un beneficiu extern.
Amnezia psihogena - in acest caz, persoana nu-si asuma o noua identitate.

10.3.3. TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA

Epidemiologie
- in populatia internata pe sectiile de psihiatrie prevalenta este de 0,5%-2%;
- in populatia cu diagnostic psihiatric, prevalenta este de 3%-5%;
- tulburarea apare mai frecvent la femei (90% dintre persoanele diagnosticate sunt femei); femeile au, in medie, 15 personalitati in comparatie cu barbatii care au aproximativ 8;
- se manifesta incepand cu adolescenta si prima parte a vietii adulte;
- tulburarea apare mai frecvent la rudele de gradul I a pacientilor care prezinta aceasta afectiune, decat in populatia generala.

Evolutie si prognostic
- cursul afectiunii este cronic si recurent, cu fluctuatii frecvente;
- perioada de timp de la aparitia primelor simptome si diagnosticarea afectiunii este de 6-7 ani;
- tulburarea este mai putin manifesta dupa varsta de 40 de ani, dar pot apare recurente in perioadele stresante, traumatice sau caracterizate prin abuz de substante.

Mecanisme etiologice
Ca si factori etiologici se pot aminti: evenimentele traumatice survenite mai ales in copilarie, lipsa unui suport adecvat din partea celorlalti, invatarea vicarianta.

Tipul tulburarii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Tulburare de identitate disociativa A. prezenta a doua sau mai multe personalitati (fiecare cu patternul sau stabil de perceptie, modalitate de relationare, raportare la mediul inconjurator si la sine);
B. cel putin doua din aceste personalitati preiau recurent controlul asupra comportamentului individului;
C. incapacitate de a-si aminti informatie cu relevanta personala, prea vasta pentru a putea fi explicata prin uitare naturala;
D. tulburarea nu se datoreaza consumului de substante sau unei conditii medicale generale.

Diagnostic diferential
Tulburare de identitate disociativa
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential Indici de diferentiere
Abuzul de substante si simptome disociative datorate unei afectiuni somatice - diferentierea se face, in principal, in functie de asocierea etiologica dintre simptomele specifice si consumul de substante, respectiv prezenta unei afectiuni somatice.

Simptome disociative datorare episoadelor de criza (epileptice) - aceste doua tulburari pot aparea in comorbiditate; episoadele epileptice sunt scurte (30 sec.- 5min.) si nu implica structurile de identitate si comportament stabile specifice tulburarii de identitate disociativa.
Amnezie disociativa, fuga disociativa, tulburare de depersonalitare, tulburare disociativa nespecificata - tulburarea de identitate disociativa implica simptome specifice acestor afectiuni (ex., deplasare de la domiciliu, depersonalizare, amnezie, transa de posesiune) si constituie diagnostic primar in raport cu acestea.
Schizofrenia si alte tulburari psihotice - halucinatii auditive, delir (tulburari psihotice) versus comunicare intre personalitati diferite (tulburare de identitate disociativa)
Tulburare bipolara cu elemente psihotice - fluctuatii de dispozitie ciclice, cu schimbari bruste intre stari (tulburare bipolara) versus schimbarea personalitatilor (tulburare de identitate disociativa)
Simulare si tulburari factice - diferentierea se face in functie de obiectivul urmarit -; beneficiu extern (simulare) si asumarea rolului de bolnav (tulburari factice).

10.3.4. TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE

Epidemiologie
- nu se cunoaste prevalenta acestei tulburari in populatia generala si clinica;
- aproximativ 1/3 dintre persoanele care au trecut prin evenimente ce le-au pus in pericol viata si 40% din pacientii cu tulburari mentale spitalizati traiesc experiente de depersonalizare tranzitorii;
- anumite elemente de depersonalizare apar la peste 70% din populatie (fara a se ajunge la simptome de nivel clinic).

Evolutie si prognostic
- durata episoadelor de depersonalizare poate dura de la secunde la ani (in astfel de situatii, apar tulburari asociate ca anxietatea, panica si depresia);
- evolutia poate fi cronica, marcata de remisiuni si exacerbari;
- debuteaza, de regula, in adolescenta (mai rar dupa 40 de ani);
- cand apare in legatura cu situatii ce pun in pericol viata individului, simptomatologia se instaleaza imediat dupa expunerea la evenimentul traumatic;
- instalarea este rapida, cu disparitie graduala.

Tipul tulburarii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Tulburare de depersonalizare A. episoade in care apare sentimentul detasarii de propria persoana, ca si cum subiectul ar fi un observator extern al corpului sau si proceselor sale mentale;
B. pe perioada experientei de depersonalizare se mentine contactul cu realitatea externa;
C. depersonalizarea produce distres de intensitate clinica sau /si dizabilitate;
D. depersonalizarea nu se datoreaza consumului de substante sau unei conditii medicale generale (ex., epilepsie de lob temporal).

Diagnostic diferential
Tulburare de depersonalizare
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential Indici de diferentiere
Abuzul de substante si simptome de depersonalizare datorate unei conditii medicale generale - diferentierea se face in baza asocierii etiologice dintre simptomele de depersonalizare si consumul de substante, respectiv prezenta unei afectiuni somatice; uneori, consumul de substante poate intensifica manifestarile disociative prezente anterior; in acest caz, se ia in considerare istoricul longitudinal al simptomelor de depersonalizare si abuzului de substante.
Atacul de panica, fobia sociala, fobiile specifice, stresul acut si PTSD - cand simptomele de depersonalizare survin exclusiv pe perioada manifestarii uneia dintre aceste tulburari, nu se mai pune un diagnostic suplimentar de tulburare de depersonalizare.
Schizofrenia - contactul cu realitatea se mentine nealterat (tulburare de depersonalizare) versus contactul cu realitatea este afectat (schizofrenie).
Depresia - prezenta aplatizarii afective (depresie) versus aplatizare afectiva -; care apare si cand persoana nu este deprimata - asociata cu detasare de propria persoana (tulburare de depersonalizare).

10.4. Tratamentul
- Este in primul rand psihoterapeutic, cu utilizarea medicatiei ca si element adjuvant.
Se folosesc:
• tehnici dinamic-psihanalitice vizand integrarea aspectelor constiente si a celor inconstiente;
• hipnoterapia -; considerat tratament de electie -; vizeaza utilizarea sugestiilor pentru reducerea disocieri.