o8q24qg
Tulburarile nevrotice sunt determinate de situatii psihotraumatizante ce nu pot
fi rezolvate prin mobilizarea mijloacelor psihologice de compensare ale individului
(la copil, bagatelizeaza situatia, se identifica cu un personaj care ar putea
sa o rezolve, refuza sa se integreze in ea, etc.). Factorul psihotraumatizant
poate avea intensitate mica sau medie, dar durata lunga de actiune in nevroze;
poate avea intensitate mare, catastrofala, instalare brusca, determinand
schimbarea stereotipului de viata (decesul cuiva apropiat, incendiu, cutremur,
etc.) in reactii psihogene; sau poate fi un conflict cu specificitate individuala,
pe care individul il poarta cu el, rusinandu-se, asteptand dureros
remarcile negative ale celor din anturaj, in tulburarea prevalenta de personalitate.
Pe langa factorul determinant (conflict), la producerea suferintei pot contribui
o serie de factori favorizanti (educatie neadecvata, efort fizic si intelectual
exagerat, subalimentatia, insomnia, suferinte somatice, sau perinatale sechelare
ale sistemului nervos), sau predispozanti (dezechilibre neurovegetative, introversia,
timiditatea, anxietatea constitutionala, alte predispozitii organice locale),
(V. Ghiran, 1998).
Tulburarile nevrotice sunt suferinte psihice usoare, apropiate de starea de normalitate,
complet reversibile sub tratament. Bolnavul este constient de tulburarea sa, exista
o relatie comprehensibila intre viata anterioara a individului, conflict
si manifestarile actuale; nu apar tulburari calitative in comportament (doar
retragere), in personalitate sau constienta; nu exista tulburari de reflectivitate
psihica (halucinatii, delire), nici suferinte organice determinante (tulburarile
viscero-vegetative sunt expresia unei dereglari cortico-diencefalice). La copil,
la varste mici, imaturitatea psihica nu-i permite trairea reala a psihotraumei,
limbajul este mai putin dezvoltat, iar starea de suferinta devine mai putin exprimata;
copilul nu se plange de boala, ci de atitudinea celor din jur la noua sa
conditie de sanatate. (V. Ghiran, 1998). Simptomatologia tulburarilor nevrotice
la varste mici este mai putin conturata, adesea se manifesta monosimptomatic,
neputandu-se face o corelatie intre forma clinica si personalitatea
premorbida, care este insuficient structurata. La cei mai mari se constata nesiguranta,
sentiment de ineficienta, anxietate, comportament defensiv si evitant (manifestat
prin dependenta, dominanta, lipsa de atasament); cea mai mare parte a energiei
este orientata spre evitare, prea putin ramane disponibila pentru intretinerea
relatiilor interpersonale. Indivizii nevrotici percep de multe ori lumea ca fiind
ostila si amenintatoare, simtindu-se incapabili sa faca fata pericolelor, amenintarilor
interioare si exterioare. Disfunctionalitatea proceselor cognitive duce la perceperea
unor esecuri minore ca fiind catastrofale si orice situatie ca potential amenintatoare.
In nevoia cautarii securitati personale bolnavii se pot lega de alte persoane
intr-o maniera dependenta, submisiva, avand nevoie excesiva de afectiune,
atentie, aprobare. Bolile si spitalizarea sporesc, de regula, dependenta. Tulburarile
nevrotice sunt conditionate de o combinatie de factori interrelationali (psihologici,
biologici, socioculturali si de sistem).
Tulburari nevrotice la copil sunt considerate, la varste mici, simplele
dereglari ale regimului zilnic de viata (insomnie, anorexie simpla, neliniste,
refuzul jocului), daca apar monosimptomatic, ca expresie a unei stari de conflictualitate
din mediu si se remit odata cu aceasta. Deprinderile nevrotice, atat de
frecvent intalnite la copii (dar si la adulti), sunt expresia tensiunii
intrapsihice negative de care individul incearca in maniera inconstienta
sa se elibereze prin declansare de durere (tricotilomania, bruxismul, muscarea
buzelor, a limbii), sau prin declansare de placere (sugerea policelui, leganatul,
ipsatia). Tulburarile nevrotice propriu-zise sunt variabile in functie de
varsta la care se instaleaza. La prescolar predomina forme mai putin elaborate
(spasmul hohotului de plans, crizele de furie, pavorul nocturn, automatismul
ambulator nocturn, crizele functionale histeriforme). La scolarul mic predomina
tulburarile de somatizare, boala ticurilor, balbismul, enurezisul, encoprezisul,
manifestarile anxioase. La puber si adolescent tulburarile nevrotice se suprapun,
in mare masura peste cele intalnite la adult. In clasificarea
actuala (ICD 10), pornindu-se de la polimorfismul simptomatic al tulburarilor
nevrotice la copil, sunt incluse, pentru varsta de dezvoltare “Tulburari
emotionale si de conduita" (vezi capitolul “Tulburari afective"-
depresia copilului si adolescentului).
Ipsatia apare la copilul neglijat cu varsta de 1-3 ani. Cel mai frecvent
la adormire, dar si in conditii de plictiseala, apar manifestari critice
neepileptice caracterizate prin incrucisarea membrelor, incordare
generala, tulburari vegetative intense, pana la paroxism, agitatie, plans
daca se deranjeaza copilul in momentele respective. Se impun totdeauna investigatii
suplimentare pentru excluderea epilepsiei (ca si in spasmul hohotului de
plans), sau al unui factor iritativ local (electroencefalograma, examen
coproparazitologic, ginecologic, urocultura). Tratamentul vizeaza corectarea mediului
in care traieste copilul, cu stimulare corespunzatoare, distragerea atentiei
prin joc, eventual administrarea unor doze mici de Tioridazin sau Diazepam.
Spasmul hohotului de plans imbraca tot aspectul unor manifestari critice
cu hipotonie, privire plafonata, cianoza, declansate numai atunci cand copilul
plange.
Tulburari nevrotice monosimptomatice in copilarie. O parte din aceste tulburari
au fost expuse in capitolul tulburarilor de somn: pavorul nocturn, enurezisul,
encoprezisul, automatismul ambulator nocturn (vezi acolo).
BOALA TICURILOR
Boala ticurilor, afecteaza un procentaj de 5-7% din populatia infantila, fiind
de doua ori mai frecventa la baieti decat la fete. Varsta cea mai
afectata este cea cuprinsa intre 4 -7 ani si intre 13 -15 ani, corespunzatoare
solicitarilor maxime scolare, adaptative, suprapunandu-se peste perioadele
de dezechilibru fiziologic. Cea mai frecventa localizare vizeaza extremitatea
superioara a corpului.
Ticurile sunt descarcari motorii rapide, recurente, neadecvate situatiei, irezistibile
(dar care pot fi controlate voluntar scurte perioade de timp), neritmice, implicand
grupe musculare circumscrise, sau productiuni verbale, cu debut brusc si fara
un scop aparent, care dispar in somn. Se accentueaza la emotii, atunci
cand se atrage atentia asupra lor, sau cand copilul se concentreaza
in directia unei activitati (televizor, joc de sah).
Localizarea este variabila; clipitul este cel mai frecvent, momentul declansator
fiind, de regula, o conjunctivita pentru ca, ulterior, aceasta miscare de aparare
sa se transforme intr-o modalitate de descarcare a starii de tensiune
negativa.
Ticuri motorii mai frecvent intalnite, in afara de clipit,
sunt miscarile de afirmatie si negatie la nivelul extremitatii cefalice, ridicarea
umerilor, miscari de pronatie-supinatie la nivelul mainilor, grimase faciale.
Ticurile vocale au intensitate variabila, de la tuse, hartiala, tragerea
nasului, oftat, dresul vocii, murmuratul, inspiratul sau expiratul fortat de
aer pe nas, strigate, emisie de sunete, pana la repetarea unor cuvinte
obscene (coprolalie), repetarea propriilor sunete sau cuvinte (paralalia), repetarea
ultimului cuvant sau sunet rostit de o alta persoana (ecolalia). Alte
ticuri includ ecokinezia, ecopraxia (imitarea miscarilor unor persoane din anturaj).
Constituie o forma de nevroza monosimptomatica a scolarului mic. Factorul declansator
il constituie o stare de conflictualitate actuala (scolara, familiala),
dar apare, de regula la copii cu structuri de personalitate cu note anancaste
(indoieli, nesiguranta, tendinta spre ruminatii, inclinat spre ideatie,
nonactivare, introversie), in istoria carora exista, adesea, suferinte
perinatale, prematuritate, icter neonatal prelungit cu afectarea nucleilor bazali
si disfunctie in sistemul extrapiramidal. In unele situatii mecanismul
de producere al ticurilor este recunoscut a fi cel de imitatie a unor gesturi
sau miscari; tulburarile astfel fixate nu mai pot fi cu usurinta indepartate
in ciuda pedepselor parintilor, ironiilor colegilor si dorintei copilului.
In acest fel, la inceput simple deprinderi, ticurile s-au transformat
in tulburare nevrotica la aparitia anxietatii si a trairii traumatizante
a defectului. Alte consideratii etiologice vizeaza un determinism genetic al
bolii (Child &Psychiatry & Human Development, 1997), fiind vorba de
un mecanism poligenic care implica genele neurotransmitatorilor (dopamina, serotonina,
s.a.), transmise de la ambii parinti. Studii de genetica efectuate de americani
au observat dezechilibrul linkage-ului intre alelele locusului receptor
al dopaminei D4 si sindromul Tourette, cu ajutorul testului transmisie-dezechilibrare
(TDT). Se discuta in patogeneza ticurilor si stressul matern din timpul
nasterii, traumatismul obstetrical, influente hormonale (Schweizerische Rundschau
fur Meddizin Praxis, 1997). Whhitaken A. H., Feldman, J. (1997) au efectuat
un studiu pe copii cu greutate mica la nastere, reevaluati clinic la varsta
de 6 ani si au gasit o corelatie intre anomaliile neonatale detectate
prin ecografie craniana si problemele psihiatrice ulterioare ale acestor copii.
Cercetarile lui Ziemann (1997) sustin ipoteza ca originea bolii Tourette ar
fi o afectare primara subcorticala, prin dezinhibarea semnalelor aferente scoartei,
sau prin distrugerea directa a inhibitiei la nivelul cortexului motor (sau ambele
posibilitati). Severitatea ticurilor a fost legata, de unii autori (British
Journal of Psychiatry, 1995) de hipoperfuzia caudatului stang, a cortexului
cingulat si a regiunii temporale mediale stangi. Alte corelatii etiologice
se refera la faptul ca adolescentii si copiii cu boala ticurilor au titluri
ale anticorpilor antineuronali (anti-putamen, metoda ELISA) semnificativ crescute
fata de cei fara ticuri, dar relatia cu caracteristicile clinice si markerii
infectiei streptococice ramane echivoca.
Exista o forma organica a bolii ticurilor (in care componenta organica
este doar un factor adjuvant), o forma psihogena pura si o forma mixta, in
care, pe langa componenta musculara (de contractie), se asociaza si o
patologie de anxietate generalizata, frica de a se repeta (centrare obsesiva
pe fenomen cu imposibilitatea de a controla), si fenomene de epuizare.
Ticurile simple sunt localizate la un singur grup muscular, iar cele complexe,
cuprind mai multe grupuri musculare. Sistemul de clasificare ICD-10, recunoaste
urmatoarele entitati: tulburarea tranzitorie a ticului (durata sub 12 luni,
aparitie in jurul varstei de 5 ani), tulburarea cronica a ticului
motor sau vocal (durata peste un an), tulburarea combinata a ticului de tip
vocal si motor multiplu-sindromul Gilles de la Tourette (ticuri motorii multiple
si unul sau mai multe ticuri vocale, pana la fraze obscene, ecopraxie
gestuala si copropraxie, cu agravare in adolescenta si persistenta in
viata adulta.
Diagnosticul diferential al ticurilor se impune cu spasmele musculare determinate
de un proces iritativ la nivelul sistemului nervos periferic (nevrite, radiculite),
care sunt localizate la un anumit grup muscular, cu respectarea unor legi anatomice,
fiind strict legate de procesul inflamator; ele nu pot fi produse sau reprimate
voluntar. Stereotipiile din schizofrenie se diferentiaza de ticuri prin caracterul
lor metapsihic, absurd, lipsit de sens, fiind adesea mai complexe. Ticurile
sunt diferite si fata de stereotipiile copiilor cu retard psihic, prin contextul
clinic general si absenta, la acestia din urma, a elementului psihotraumatizant.
Miscarile coreice presupun o atingere inflamatorie a sistemului nervos central;
ele nu pot fi controlate voluntar, se mentin si in somn si apar in
cadrul clinic general de coree (emotional, vascular); miscarile coreice apar
pe un fond de hipotonie, au un caracter mai amplu si mai grotesc. Miscarile
atetozice sunt lente, vermiculare, localizate distal, fara posibilitatea controlului
voluntar. Activitatile obsesiv- compulsive se aseamana cu tipuri ale ticurilor,
dar difera prin scopul lor precis, de exemplu atingerea unor obiecte. Miscarile
distonice sunt miscari de torsiune mai lente, combinate cu stari prelungite
de tensiune musculara. Miscarile mioclonice sunt contractii musculare simple
care pot afecta portiuni musculare, dar nu sinergic. Miscarile hemibalistice
sunt miscari unilaterale ale membrelor, intermitente, grosiere, de mare amplitudine.
Spasmul hemifacial consta in contractii unilaterale, repetitive, neregulate
ale muschilor faciali.
Evolutiv, ticurile au adesea amploare scazuta, sunt pasagere si foarte mobile,
disparand lungi perioade de timp, schimbandu-si topografia. Pot
deveni insa intense, polimorfe, complexandu-se. Multi dintre adultii
cu sindrom obsesiv-compulsiv au in antecedentele lor, in copilarie,
boala ticurilor. Sindromul Tourette este o tulburare cronica, incapacitanta.
In cazurile severe, ticurile pot interfera cu activitatile cotidiene ca
scrisul si cititul.
Ticurile apar, adesea, ca forme izolate, dar se pot asocia cu fenomene obsesionale,
hipocondriace, sau cu tulburari specifice de dezvoltare. Apare adesea disconfortul
in situatii sociale, rusinea, jena, dispozitia depresiva. Exista o controversa
in legatura cu faptul ca debutul este precipitat sau nu de expunerea la
fenotiazine, traumatisme craniene, sau administrarea de stimulente ale sistemului
nervos central. Se estimeaza faptul ca in o treime din cazurile de tulburare
Gilles de la Tourette, severitatea ticurilor creste prin administrarea de stimulente
ale sistemului nervos central, care poate fi un fenomen legat de doza. Activitatea
sociala, scolara si profesionala poate fi deteriorata din cauza rejectarii de
catre ceilalti, sau a anxietatii de a prezenta defectul in situatii sociale.
La modul general vorbind, evolutia bolii ticurilor are debut in copilarie,
exacerbare prepubertara, atenuare postpubertara, stabilizarea simptomelor la
adult. Ticurile sunt model de patologie neuropsihiatrica, cu manifestari pe
termen lung, uneori toata viata; simptomele si semnele se schimba in cursul
maturizarii, incluzand obsesii, compulsii, dificultati atentionale, probleme
psihologice, trasaturi clinice care reflecte interactiunea dintre factorii genetici
si cei de mediu (Cohen D., 1997).
Tratamentul se face, in primul rand prin psihoterapie comportamentala
si de relaxare, fizio, kinetoterapie, gimnastica. Nu se atrage niciodata copilului
atentia asupra defectului. Nu sunt indicate alimentele excitante deoarece cresc
anxietatea (Cola, ciocolata, cacao), nici activitatile care cer concentrare
atentionala (televizor, sah, calculator). Se recomanda, in schimb, plimbari
in aer liber, activitati sportive, mai ales sport de echipa. Tratamentul
este individualizat, pornind de la gradul deficitului functional, asocierea
ticurilor, comorbiditatii, capacitatile interne si externe de ajutor si de gradul
de copiere a unor comportamente. El nu tinteste doar ticul ca simptom, ci si
bolile asociate, fara a pierde din vedere istoria naturala a bolii, capacitatile
adaptative ale copilului, relatii interpersonale, controlul impulsurilor, suportul
social si familial.
Schema medicamentoasa cea mai utilizata este cu Haloperidol (unii autori nu
o mai recomanda), doza unica, seara pentru a nu diminua acuitatea vizuala si
a reduce efectele de sedare peste zi, facand posibila activitatea scolara.
Se incepe cu doze mici, de 0,25 mg. cu cresterea dozei tot a patra zi,
lent, cu cate 0, 25 mg., acordand mare atentie posibilei aparitii
a efectelor secundare, cu atat mai mult cu cat, exista o vulnerabilitate
crescuta in sistemul extrapiramidal. Daca apare uscarea mucoaselor (efect
colinergic), se scade doza cu 0,25 mg., ramanand inca 5 zile
la aceeasi doza (tratamentul este de cursa lunga). Daca apare tremur, hipochinezie,
se scad 0,50 mg din doza si se administreaza o tableta de Romparkin si/sau doze
mici de Diazepam. Simptomele extrapiramidale (akatisia, letargie, somnolenta,
hipersalivatie, privire fixa, rigiditate musculara, sunt cele mai obisnuite
efecte adverse care apar in terapia cu haloperidol; dischinezia tardiva
(protruzia limbii, umflarea obrajilor, contractii ale buzelor, miscari de mestecare,
pot apare in tratamentul prelungit, cu doze mari si poate fi ireversibil
la unii pacienti. O atentie deosebita trebuie acordata faptului ca Haloperidolul
scade pragul convulsivant, produce modificari ale tensiunii arteriale, leucopenie,
scaderea functionalitatii optime hepatice, tulburari de acomodare vizuala, anorexie,
retentie de urina, alopecie. Un studiu efectuat in 1998 concluzioneaza
ca tratamentul cu neuroleptice scade activitatea sistemului dopaminergic, aducand
imbunatatiri simptomelor clinice si reperfuziei regiunilor frontale si
cortexului medial temporal stang, zone anterior deficitar perfuzate.
S-a incercat tratamentul ticurilor cu Rispolept (neuroleptic cu proprietati
antiserotoninergice si antidopaminergice), cu efect terapeutic foarte bun, singurul
efect secundar nedorit comunicat fiind cresterea in greutate.
Fenotiazinele de depozit (Moditen, Lyoghen) sunt mai putin eficiente. Se utilizeaza
insa, cu succes, o formula combinata de Majeptil (dopaminergic incisiv,
care se bucura de o toleranta mai scazuta) si Levomepromazin (cu actiune pe
componenta psihica supraadaugata, avand efecte sedative si anxiolitice).
In ticurile complexe se asociaza medicatiei neuroleptice, antidepresive
(Amitriptilina, Zoloft), eventual decontracturante (Mydocalm, Clorzoxazon),
sedative, anxiolitice (Tioridazin, Diazepam), roborante. Unele studii au comunicat
rezultate optime cu Clonidina (agonist alfa -;2 adrenergic), altele cu
Orap. Benzodiazepinele Diazepam, Xanax) pot genera efecte secundare de tipul
somnolenta, oboseala, ataxie, dependenta fizica si psihologica, perturbari ale
functiei hepatice, renale. In cazul utilizarii medicatiei antidepresive
(Amitriptilina, Imipramina) se vor monitoriza posibilele efecte nedorite, cum
ar fi uscarea mucoaselor, gust metalic, constipatie, incetosarea privirii,
retentie de urina, tremur, modificari cardiovasculare, scaderea pragului convulsivant.
Clonidina, agonist alfa adrenergic, a dat rezultate satisfacatoare mai ales
la bolnavii care asociau ticuri vocale; tratamentul impune insa supraveghere
atenta, deoarece au fost comunicate cazuri cu intoxicatie cu acest medicament
(bradicardie, alterarea starii de constienta).
Observatia clinica nr. 5 F. S. (Stefan), sex masculin, de 10 ani, s-a internat
pentru descarcari motorii polimorfe cu caracter de ticuri, avand aspect
de afirmatie-negatie la nivelul extremitatii cefalice, palpebrale, ritualuri
legate de mers, manifestari de tip tuse, hiperpnee, strigat, coprolalie. Debutul
bolii s-a situat in jurul varstei de 4 ani, si cu tot efortul terapeutic
s-au complexat. Baiatul provine dintr-o familie de parinti tineri, sanatosi,
avand inca 8 frati (mai mici si mai mari). Este al patrulea copil,
din a patra sarcina, cu evolutie patologica (disgravidie precoce si tardiva,
iminenta de avort), nascut la termen, cu greutate la nastere de 4200 de grame,
scor Apgar 7, icter neonatal intens si prelungit necesitand fototerapie
si tratament cu Fenobarbital. Din cauza problemelor de sanatate ale micutului,
ingrijirea acestuia in sectia de nou-nascuti s-a prelungit trei
saptamani. A fost alimentat natural 8 luni. Dezvoltarea neuropsihica a
fost intarziata (a stat in sezut la 10 luni, a umblat la 2
luni, a vorbit dupa 2,6 ani). A suferit mai multe infectii streptococice, fractura
la antebratul drept, hepatita virala acuta. Normele educative in familie
au fost totdeauna rigide, parinti penticostali, cu efort de a impune copiilor
norme de la care nu se pot abate. Stefan este descris de mama ca un copil fricos,
extrem de atasat de ea, instabil, plangacios, intolerant la frustrari.
La incercarea de incadrare in colectivitatea de prescolari
a devenit evidenta anxietatea de separare a baiatului (nu suporta despartirea
de familie, fugea de la gradinita acasa).A fost batut si obligat sa se integreze,
moment in care au debutat ticurile., creand noi neajunsuri deoarece
parintii se rusinau sa mearga cu el la adunare si ii atrag mereu atentia. Ticurile
s-au complexat atingand intensitatea sindromului Gilles de la Tourette
la intrarea in scoala. Atunci a fost pentru prima oara internat in
sectia noastra. Sub terapie neuroleptica, antidepresiva, anxiolitica, la scoaterea
din mediu, ticurile au cedat. Reintrarea in familie a adus dupa sine persiflarile
fratilor, moment in care a inceput sa scuipe si sa injure
(tic complex), din aceasta cauza intrand in conflict cu profesorii
si cu parintii, de aici noi pedepse care intretin intr-un cerc vicios
boala copilului. Examenul clinic general evidentiaza obezitate, infantilism
genital; examenul neurologic - microsechele encefalopatice; examenul psihic,
psihologic, observatia pe sectie - intelect liminar, personalitate cu note de
instabilitate si anxietate constitutionala, ticuri cronice complexe de intensitate
Gilles de la Tourette, depresie cu ideatie autolitica si de inutilitate. Evolutia
cazului este nefavorabila din cauza vulnerabilitatii neurologice, organice,
evolutiei cronice, depresiei, imposibilitatea aplicarii pedagogiei diferentiate
(in ciuda indicatiilor de specialitate), dar mai ales, din cauza faptului
ca este rejectat de familie.
